Osoby uzależnione od alkoholu, które rozpoczynają terapię często zgłaszają skargi przypominające objawy depresji. Dla osoby diagnozującej (lekarza/ terapeuty) zgłaszane dolegliwości oraz obserwowane objawy stanowią często „trudne przypadki” i budzą wątpliwości etiologiczne. Pojawia się wówczas pytanie- czy obniżenie nastroju jest naturalnym następstwem przeżywania objawów i problemów związanych z uzależnieniem (objawy somatyczne i psychosomatyczne związane z zespołem abstynencyjnym, straty poniesione w związku z piciem, zaburzenia emocjonalne, dystres, problemy interpersonalne, ekonomiczne), czy może kliniczna depresja współwystępuje.

Zgodnie z Międzynarodową Klasyfikacją Chorób i Problemów Zdrowotnych (ICD-10) do objawów uzależnienia od alkoholu należą:

1. Silne pragnienie lub poczucie przymusu picia (tzw. „głód alkoholowy”).
2. Upośledzona zdolność kontrolowania zachowań związanych z piciem (trudności w unikaniu rozpoczęcia picia, trudności w zakończeniu picia, nieskuteczne wysiłki zmierzające do zmniejszenia lub kontrolowania picia).
3. Fizjologiczne objawy zespołu abstynencyjnego pojawiającego się, gdy picie alkoholu jest ograniczane lub przerywane (drżenie mięśniowe, nudności, wymioty, biegunki, bezsenność, wzmożona potliwość, niepokój, lęki) albo używanie alkoholu w celu złagodzenia tych objawów.
4. Zmieniona (najczęsciej zwiększona) toleracja alkoholu (ta sama dawka nie przynosi oczekiwanego efektu).
5. Narastające zaniedbywanie alternatywnych źródeł przyjemności lub zainteresowań.
6. Picie alkoholu mimo szkodliwości dla zdrowia (pomimo oczywistych dowodów występowania szkodliwych następstw).

Zespół uzależnienia rozpoznajemy gdy wystepuje co najmniej 3 z 6 objawów, które utrzymywały się przez co najmniej 1 miesiąc albo występowały w sposób powtarzający się  w okresie 12 miesięcy.

Picie alkoholu jest czynnikiem przyczyniającym się do rozwoju depresji. Ryzyko zachorowania na depresję jest u osób uzależnionych 1,5 – 4 razy większe, niż u osób bez cech uzależnienia. U osób nadużywających alkoholu, co najmniej raz w życiu występuje zespół depresyjny o nasileniu chorobowym. Natomiast krótkotrwałe reakcje depresyjne są zjawiskiem bardzo częstym, pojawiają się wiele razy.

Przyjmuje się, że uzależnienie i depresja współwystępują i mogą się pojawiać w różnej współzależności:

• pierwotnie występująca depresja może sprzyjać nadmiernemu piciu i rozwojowi uzależnienia od alkoholu.
• używanie szkodliwe bądź uzależnienie od alkoholu może być czynnikiem ryzyka pojawienia się zaburzeń depresyjnych.
• picie alkoholu może być metodą „samoleczenia” łagodzącego objawy depresyjne. Próba zmniejszenia objawów towarzyszących depresji, a w konsekwencji nasilenie objawów depresyjnych.

Współwystępowanie depresji i uzależnienia

O podwójnej diagnozie mówimy, kiedy u pacjenta z zaburzeniem psychicznym współwystępuje uzależnienie od środków psychoaktywnych. Badania wskazują, że wśród pacjentów uzależnionych od alkoholu 37% cierpi równocześnie na inne zaburzenia psychiczne. Wykazano, że uzależnienie zwiększa ryzyko depresji czterokrotnie, zaburzeń afektywnych dwubiegunowych ponad sześciokrotnie, a zaburzeń lękowych ponad dwukrotnie. Przytoczone dane wydają się potwierdzać tezę, że objawy uzależnienia od alkoholu zwiększają ryzyko współistnienia zaburzeń depresyjnych i lękowych.

Przyjęto, że aby stwierdzić depresję jej objawy powinny wystąpić w ciągu najpóźniej czterech tygodni od ostatniego picia lub zespołu abstynencyjnego. Obserwowane objawy nie mogą jednak wynikać z naturalnego przebiegu detoksykacji lub odstawienia.

Objawy depresyjne zwykle ustępują po około dwóch tygodniach po zaprzestaniu używania substancji lub zakończeniu detoksykacji. Samoistne ustąpienie objawów depresyjnych, bez „celowanego” leczenia, jest podstawowym wskaźnikiem, że mamy do czynienia raczej z objawami depresyjnymi (o charakterze reaktywnym) spowodowanymi używaniem alkoholu, a nie z kliniczną depresją. Nie zawsze jednak możemy zastosować to kryterium „czasowe”, ponieważ część pacjentów „depresyjnych” nie jest w stanie utrzymać  się w  standardowej terapii (także stacjonarnej) i przerywa leczenie lub, co gorsza, dokonuje czynów autodestrukcyjnych, aż po samobójcze. Badania wskazują, że wśród osób uzależnionych od alkoholu, które zginęły śmiercią samobójczą, 45–70% przed odebraniem sobie życia spełniało kryteria dużego epizodu depresyjnego. Dlatego bardzo istotne jest stosunkowo wczesne zróżnicowanie stanów depresyjnych po detoksykacji od klinicznej depresji.

Obserwuje się znaczne różnice w częstości zachorowań na zaburzenia depresyjne oraz uzależnienie od alkoholu w zależności od płci. W badaniach wykazano, że u kobiet, u których zaburzenia afektywne bądź lękowe pojawiły się w następstwie silnego stresu, ryzyko rozwoju uzależnienia od alkoholu było wyższe. Okazało się także, że uzależnienie rozwija się w krótszym czasie niż u badanych bez zaburzeń depresyjnych lub lękowych. Sprawdzono także, że na depresję dwukrotnie częściej chorują kobiety, ale ryzyko rozwoju uzależnienia jest nawet dziesięciokrotnie wyższe u mężczyzn.

Postępowanie w przypadku wystąpienia objawów depresji

Zakłada się konieczność jednoczesnego leczenia zarówno zespołu zależności alkoholowej, jak i współwystępujących zaburzeń psychicznych. Poprzez niezwłoczne włączenie leczenia zaburzeń pierwotnych możemy oczekiwać mniejszego nasilenia bądź nawet uniknięcia rozwoju wtórnych dolegliwości. Alkohol znacznie utrudnia skuteczne leczenie wszystkich zaburzeń psychicznych, a podwójne rozpoznanie zmniejsza skuteczność leczenia odwykowego. W jednym z badań prospektywnych, podczas dwuletniej obserwacji pacjentów z uzależnieniem od alkoholu abstynencję utrzymywało 41,9% osób bez współistniejących zaburzeń, a wśród chorych z podwójnym rozpoznaniem – jedynie 28% .

Właściwe rozpoznanie współistnienia uzależnienia z innymi zaburzeniami psychicznymi u pacjenta zwracającego się o pomoc ma duże znaczenie w planowaniu i prowadzeniu skutecznej terapii.

Trzeba pamiętać, że terapia uzależnienia zawsze powinna uwzględniać stan pacjenta. W przypadku pacjentów z kliniczną depresją najpierw wskazana jest farmakoterapia zaburzeń depresyjnych, przy równoczesnym monitorowaniu i farmakologicznym wspomaganiu abstynencji, ponieważ złamanie abstynencji zawsze nasila depresję – mimo początkowej, chwilowej ulgi jaką daje pacjentowi. W takich przypadkach pacjent może być skierowany na oddział psychiatryczny, a dopiero po ustabilizowaniu stanu psychicznego może rozpocząć terapię uzależnienia.

Rozpoczynając terapię osoby uzależnione muszą skonfrontować się z własną chorobą, co może się wiązać ze wzrostem negatywnych emocji. W przypadku braku rozpoznania klinicznej depresji bądź szybkiej remisji objawów depresyjnych bez oddziaływań farmakologicznych, staramy się w terapii  „spożytkować” subdepresyjną refleksyjność, zwolnienie tempa do nawiązania dobrej relacji z pacjentem i uzyskania obniżenia napięcia czy przewartościowania dotychczasowych doświadczeń. Zmniejszenie aktywności i poziomu napięcia, będące charakterystycznym objawem depresji lub efektem farmakoterapii, może zwiększyć szansę na utrzymanie abstynencji w pierwszym- najtrudniejszym etapie trzeźwienia i dać czas osobie uzależnionej na zawiązanie relacji terapeutycznej czy realizację celów w terapii uzależnienia.

Subdepresyjne „zwolnienie” i koncentracja na sferze somatycznej pomaga też często pacjentowi skoncentrować się na konstruktywnej terapii problemów somatycznych czy utrzymaniu pewnego wglądu w problemy psychiczne i emocjonalne związane z uzależnieniem. Dzieje się tak, ponieważ u  pacjentów „depresyjnych” później i słabiej uruchamiają się mechanizmy wyparcia, racjonalizacji, iluzji i zaprzeczania. W okresie subdepresji pacjent jest w stanie więcej przyjąć – bez obron (jest chory, słaby i może przyjąć pomoc). Można powiedzieć, że zaburzenia subdepresyjne umożliwiają dopuszczenie pewnych elementów wglądu w problem uzależnienia, pozwolenie sobie na słabość, chorobę, mniejsze tempo, osłabiają mechanizmy obronne uzależnienia.

Współwystępowanie uzależnienia od alkoholu z depresją jest zjawiskiem powszechnym. Kiedy istnieje podejrzenie o współwystępowaniu uzależnienia od alkoholu oraz depresji zawsze istnieje konieczność konsultacji psychiatrycznej i badania psychologicznego. Bardzo ważne jest wczesne rozpoznanie problemu (diagnoza różnicowa), a następnie dobór odpowiedniego leczenia farmakologicznego i terapeutycznego.

Autorka artykułu: Katarzyna Sagadyn- psycholog kliniczny, psychoterapeutka. Pracuje w nurcie psychoterapii humanistycznej. Prowadzi psychoterapię indywidualną osób dorosłych.

LITERATURA:

• Kinney, J., Leaton, G. (1996). Zrozumieć alkohol. Warszawa: Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych.
• Miller W.R., R.F. Muñoz. (2006). Picie kontrolowane. Sposoby na umiarkowanie, Warszawa. Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych.
• Klimkiewicz, A. i  J.; Jakubczyk, A., i.in. (2015). Współwystępowanie uzależnienia od alkoholu z innymi zaburzeniami psychicznymi. Część 1: Epidemiologia podwójnego rozpoznania. Psychiatria Polska., vol. 49 (2), s.265-275.
• Sęk, H. (2005). Psychologia zaburzeń afektywnych. W: H. Sęk (red.), Psychologia kliniczna: Tom II. (s. 100-119). Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN.